Ik abonneer mij tot wederopzegging op het maandprogramma van de +BUS Utrechtse Heuvelrug voor 12 nummers. Het nieuwe programma ontvang ik maandelijks graag per:
e-mail (kosten per jaar € 9,50 incl. € 0,87 btw)post (kosten per jaar € 19,50 incl. € 1,61 btw)
Naam

MevrouwMijnheer
Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Je e-mailadres

Naam contactpersoon

telefoonnummer contactpersoon (dit nummer wordt alleen gebruikt in geval van nood)

ik gebruik een rollator

IBAN Bankrekeningnummer

Deze rekening staat op naam van

plaats

Hierbij geef ik toestemming aan de Stichting +BUS Utrechtse Heuvelrug om € 9,50 dan wel € 19,50 af te schrijven van genoemd rekeningnummer voor het jaarabonnement op het Maandprogramma van de +BUS door incassant id: NL52ZZZ643022100000. Als u het niet eens bent met het afgeschreven bedrag kunt u dit binnen 8 weken door uw bank laten terugboeken. Het privacyreglement staat op de site plusbusuh.nl.